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祥云县人民政府办公室关于印发祥云县县域医疗卫生共同体城乡居民医疗保险打包付费基金管理办法(试行)的通知

文章作者:政府部门 文章来源:原创 责任编辑:zfy 更新日期:2019年07月10日 浏览次数:

祥政办发〔2019〕27号

   

各乡、镇人民政府,县级各有关单位:

《祥云县县域医疗卫生共同体城乡居民医疗保险打包付费基金管理办法(试行)》已经县第十七届人民政府第38次常务会议研究同意,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

    

                               2019年6月18日    

    (此件公开发布)

 

祥云县县域医疗卫生共同体城乡居民医疗保险

打包付费基金管理办法(试行)

 

为进一步深化医药卫生体制改革,提升县域医疗卫生服务整体效能,切实发挥祥云县县域医疗卫生共同体(以下简称医共体)职能,根据云南省医疗保障局、云南省财政厅等部门《关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》(云医保〔2019〕35号)《大理州城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(大府登〔2016〕12号)《祥云县县域医疗服务共同体工作实施方案(试行)》(祥办发〔2017〕81号)和《祥云县城乡居民基本医疗保险基金管理办法(试行)》(祥政办发〔2018〕21号)精神,实施城乡居民医疗保险基金打包付费改革模式,结合我县实际,制定本办法。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大精神,认真落实全国医改工作电视电话会议精神,坚持以人民为中心的发展思想,立足全县经济社会和医药卫生事业发展实际,以强基层、保基本和让广大人民群众享有公平可及的健康服务为出发点,持续加大医疗、医保、医药“三医”联动改革力度,深化公立医院改革,完善基本医保和分级诊疗制度,不断改革完善医保支付方式。以建立县域紧密型医共体为载体,积极探索医保支付方式改革,建立和完善医保支付机制和利益调控机制,充分发挥医保基金调节医疗服务行为,引导医疗资源供需双方合理配置的重要杠杆作用,促进优质资源下沉,引导参保群众县域内有序就诊,推动分级诊疗制度和家庭医生签约服务制度建设。在医保基金可承受的前提下,支持医疗机构健康发展,提高医保基金使用率,充分发挥医保在医改中的基础性作用。努力实现医疗机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变,促进县域内紧密型医共体建设,切实保障广大参保群众基本医疗保障权益,推动医保制度可持续发展。

二、工作目标

建立医共体内资源共享、上下联动机制,加强基层医疗卫生机构的服务能力,推进分级诊疗,实现县域内住院就诊率达到90%以上的医改目标;建立风险共担和合理补偿机制,规范医疗诊疗行为,切实减轻参保患者医疗费用负担;建立医共体内各医疗机构自我约束、自我控费机制,有效控制医疗费用不合理增长;科学预算,严格监管,坚决杜绝套保骗保行为发生,使医共体内城乡居民基本医疗保险基金安全高效运行。实现群众得实惠,政府得民心,医疗机构得发展的三赢局面。

三、工作原则

祥云县城乡居民基本医疗保险基金在 “以收定支、收支平衡、略有结余”的前提下,实行城乡居民基本医疗保险基金总额包干打包付费支付方式改革,改革遵循以下原则:

(一)基金安全、总额包干、结余留用、超支自负的原则。医共体必须把“维护基金安全,落实民生责任”作为医保打包付费工作的首要政治任务,在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下,强化定点医疗机构内部管控,提高控费的积极性和主动性,变被动控费为主动控费,促进定点医疗机构从规模扩张向内涵式发展的转变。医共体在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下,结余资金由医共体成员单位按规定合理使用。具体使用办法由医共体制定,按管理权限报批后执行。

(二)保障基本、统筹兼顾的原则。以当年城乡居民医保基金收入预算为基础,坚持“以收定支,收支平衡,略有结余”原则,在统筹兼顾医保基金可承受的前提下,基本满足参保人员的就医需求,合理确定医保基金打包付费额度。

(三)科学化、精细化管理,确保医保待遇到位的原则。建立科学的考核方案,由县医保局牵头,会同财政、审计、卫生健康等部门联合考核,根据考核结果动态拨付医保打包资金额度。医共体要切实做好参保城乡居民的基本医疗服务,统筹使用打包资金,对所包干参保人群因病就医产生的门诊(慢性病门诊、特殊病门诊)、住院、生育分娩、县域外就诊的城乡居民当年门诊(包括特殊病、慢性病)和住院等医疗费用,根据城乡居民基本医保、大病保险等有关政策规定,按照因病施治、合理诊疗的原则审核后兑现各项保障待遇。

(四)公平、公正、公开、透明的原则。按照公平、公正、公开、透明的原则,建立风险共担的谈判机制、科学合理的分配机制、严格公正的管理机制和公平公开透明的考核机制,实行年初分配、日常管理、年度考核、年终决算。将总额分配情况、考核情况和调整清算情况进行公示,主动接受社会监督。

(五)以人为本的原则。根据深化“放管服”改革要求,全面实行医保“一站式”服务。以参保人员方便、快捷,降低参保人员办事成本为根本,减少办事环节,简便办事流程,保障参保人员利益,大幅度减少“医、保、患”三方矛盾纠纷,提高参保人员满意度。

(六)保障基金安全与完善管理机制的原则。医共体制定打包付费医保基金管理实施细则,压实医保基金管理责任,组建管理队伍,定期开展检查、督导,确保医疗保障政策落实到位。积极配合医保管理部门做好医疗服务行为合理性的监管,建立医共体内外部医疗机构相互监督机制。探索通过参保人员满意度调查,引入第三方评价,聘请专家、社会监督员等方式,动员社会各界参与监督,有效防控风险,确保基金安全。

四、基金管理措施

(一)基金全额打包

当年筹集基金总额提取大病保险基金、家庭医生签约服务费后的95.5%作为医共体预算资金总额,4.5%作为县内民营定点医疗机构分配资金总额。因医共体预算资金总额含当年风险基金,年内新增定点医疗机构及医保政策调整等因素产生的医保支付资金由医共体承担。

(二)实施基金预算

在打包付费总额和城乡居民医保政策支付范围内,医共体牵头单位要合理编制基金收支预算。在“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则下,根据当年筹集基金增长幅度,调整县外异地结算、门诊结算、住院结算和特殊病慢性病结算支出的预算资金。通过采取服务能力提升及转诊控制等措施确保县外资金流向预算呈逐年下降趋势,县内资金流向呈逐年上升趋势。年度拨付基层医疗卫生机构医疗保障资金总额原则上高于上年水平,2019年拨付基层医疗卫生机构的医疗保障资金应不低于医疗保障资金总额的20%,到2020年拨付基层医疗卫生机构的医疗保障资金应不低于医疗保障资金总额的25%,杜绝牵头医院虹吸基层医疗资源。打包结余资金要向基层医疗机构倾斜。

(三) 基金预算执行管理

1.基金专账管理。按相关要求,基金实行专账管理,独立核算,专款专用,任何单位不得挤占和挪用。医共体内部建立基金管理制度和基金运行风险预警机制,确保基金安全。

2.基金结算管理。县医保局与牵头单位按年度内祥云县城乡居民基本医疗保险医疗费用结算办法结算及年终清算。牵头单位与各成员单位实行按月预拨,年终清算。各定点医疗机构与参保患者按医保政策结算。

3.基金拨付管理。医共体牵头单位每月5日前向医保经办机构申报将上月发生的报销费用,经医保经办机构审核后,及时拨付医共体牵头单位。医共体牵头单位5个工作日内拨付成员单位,各乡镇卫生院5个工作日内拨付各村卫生室。

4.基金超支或结余管理。医共体内打包付费基金实施超支不补,结余留用原则,形成利益共享,风险共担机制,出现超支或结余均由医共体各成员单位承担。出现基金超支时按各单位基金消耗占比进行分担。

(四)基金运行分析管理。医共体牵头单位每季度将基金运行分析情况上报县医保局,同时对基金运行情况进行分析,掌握病人流向、基金流向、基金运行风险、基金管理存在的问题,针对存在问题制定严格有效的改进及解决措施。

五、基金运行保障措施

(一)加强组织保障。医共体理事会及医共体各成员单位要高度重视,成立医保基金管理领导组,牵头单位法人为第一责任人,制定工作方案,压实工作职责,做好各单位医保基金运行统筹协调,加强基金管理,及时解决或上报执行中存在的困难和问题。各乡镇卫生院同时成立基金管理领导组,制定工作方案,加强对村卫生室的管理。

(二)健全管理机制。医共体牵头单位要按照县医保局的要求建立完善的基金监督管理机制,在主管部门规定的政策范围内,对医共体成员单位采取相关措施控制医疗费用的不合理增长,对医共体成员单位医保基金合理使用进行管理。

(三)体现协同推进。医共体内部要建立不同医疗机构间平等对话协商机制,建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制,使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展共同体。

(四)做实分级诊疗。加强县级医疗机构服务能力建设,提升县级大病救治能力,减少病人外转;县级医疗机构加强病种管理,合理确定转上、转下的病种范围;通过按疾病诊断分组付费、单病种管理、临床路径的运用,引导合理分级诊疗。医共体内转诊实施县乡村逐级转诊原则。就诊患者转出县外住院的由医共体牵头单位统一审批,未经审批的,报销比例降低10%。医共体内建立自我约束及自我控费机制。

(五)强化基层能力。医共体牵头医院要通过绩效管理和技术指导,合理统筹打包资金,提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力,织密补牢医疗服务网底。同时,结合家庭医生签约和基本公共卫生服务,强化慢病管理和健康服务,做实家庭医生签约工作。并以家庭医生签约服务为依托,实现参保人选择家庭医生签约服务团队、选择医疗机构、选择医共体。

(六)确保待遇落实。要切实保障参保人基本医疗需求,不折不扣落实各项医疗保障政策,兑现保障待遇,确保参保人待遇水平不降低。对参保人因外地工作、异地安置及转诊转院、异地突发疾病等情况在医共体外定点医疗机构就医产生的医疗费用,按政策规定实行即时结算或事后手工报销,及时兑现相关待遇。

(七)强化宣传引导。各部门要强化正面宣传和解读,加强舆情监测分析,做好正向引导,争取广大群众和社会各界的理解和支持,为实施按人头打包付费营造良好的社会氛围。

 

  政策解读:《祥云县县域医疗卫生共同体城乡居民医疗保险打包付费基金管理办法(试行)》政策解读

 

 

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